К ВОПРОСУ О СУЩНОСТИ ПСИХИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ ПРИ НАРКОМАНИИ
Березин С.В., Соболева А.В.
Россия, Самара, Самарский государственный университет
В традиционной наркологии наркомания рассматривается как неизлечимая болезнь, с более или менее продолжительными ремиссиями [11], [12], [15]. В структуре наркомании выделяют ряд основных феноменов, которые проявляются в ходе развития болезни:
1. Синдром психической зависимости. Наркотик становится важнейшим условием контакта человека с жизнью, собой, другими людьми.
2. Синдром физической зависимости, заключается в том, что постепенно наркотик встраивается в различные цепи обменных процессов в организме. Без соответствующего количества наркотика развивается абстинентный синдром. Для его снятия необходимо принятие наркотика, дозы которого постоянно увеличиваются.
3. Синдром измененной реактивности организма к действию наркотика. Важнейшую роль в структуре данного синдрома играет толерантность. Ее возрастание, стабилизация на высоком уровне, снижение относят к стержневым симптомам наркомании [12].
С полной уверенностью можно утверждать, что современная медицина ориентирована преимущественно на реализацию лечебных воздействий, направленных на синдром физической зависимости и изменение реактивности организма на прием наркотического вещества. В подавляющем большинстве случаев лечение сводится к госпитализации больного, лишения его возможности принимать наркотики, проведению дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии.
Перечисленные мероприятия купируют абстинентный синдром, разрушают физическую зависимость [3].
Но клинические наблюдения показывают, что чисто медицинский подход к наркомании оказывается неэффективным ни в плане лечения, ни в плане реабилитации [7], [10].
Низкая эффективность традиционно сложившихся в наркологии подходов к лечению наркомании связана с тем, что вне их досягаемости оказывается синдром психической зависимости. Анализ специальной литературы показывает, что различные аспекты возникновения, структуры, динамики, терапии, а также места и функции психической зависимости до сих пор остаются недостаточно исследованными.
На наш взгляд сложившаяся ситуация связана с несколькими причинами. Прежде всего, с тем, что будучи одним из первых (по времени формирования) психическая зависимость одновременно является и самым длительным (по времени существования), и самым трудно устранимым феноменом. С развитием наркомании и появлением другой симптоматики психическая зависимость и в сознании наркомана, и в сознании связанных с ним людей - родственников и медицинских работников - отступает на второй план как менее острое (в переживаниях) и менее яркое (в проявлениях) явление, уступая место таким феноменам как, например, абстинентный синдром. Поскольку подавляющее большинство наркоманов обращаются за помощью на довольно поздних стадиях болезни, то внимание специалистов концентрируется, прежде всего, на физиологической симптоматике. В отношении же психической составляющей абстинентного синдрома используются, как правило, фармакологические средства из арсенала психиатрии. Не останавливаясь сейчас подробно на психологическом аспекте абстинентного синдрома, отметим лишь, что на наш взгляд его значение в практике лечения наркомании явно недооценивается. Наши клинические наблюдения за поведением наркоманов в состоянии абстинентного кризиса показывают, что наиболее важную роль в его протекании играют не столько телесные страдания, сколько ожидания этих страданий и отношение к ним. Эти наблюдения хорошо соотносятся с давно известными в психологии фактами, говорящими о том, что физическая боль зависит от настроения и эмоционального состояния в конкретный момент Не менее важным на наш взгляд является научно еще незафиксированный, но хорошо известный из практики факт более ответственного отношения к лечению и последующей поддерживающей психотерапии у наркоманов, переживших абстинентный синдром без медицинской помощи (ломка "в сухую").
Таким образом, будучи оттесненной на второй план проявлениями абстинентного синдрома психическая зависимость воспринимается как явление второстепенное в структуре наркомании. Пребывание наркомана в стационаре, каким бы продолжительным оно не было, тем не менее ограничено. Сложившаяся практика такова, что пребывание в стационаре ограничено периодом, необходимым для купирования абстиненции и стабилизации соматического здоровья. Таким образом, наркоман, находящийся в стадии ремиссии, оказывается за пределами лечебного учреждения при сохранении психической зависимости. В условиях крайней неразвитости в нашей стране системы амбулаторной психотерапевтической и поддерживающей помощи наркоманам в период ремиссии, сохранение психической зависимости является важнейшей причиной безуспешности усилий врачей и самого наркомана в отношении лечения, причиной рецидива.
Наш опыт показывает, что в условиях вынужденного отказа от употребления наркотиков, например вследствие пребывания в исправительных учреждениях, психическая зависимость может сохраняться на протяжении нескольких лет [1].
Отметим здесь существенный для последующего анализа факт: влечение к наркотику не специфично и может удовлетворяться любым другим (обычно алкоголь и "легкие наркотики") наркотическим веществом.
Еще одной причиной недостаточной исследованности психической зависимости является ее сложное строение. В наркологии [11], [12], [15] психическая зависимость рассматривается как синдром, в структуре которого выделяют психическое (обсессивное) влечение к наркотику и способность достижения психического комфорта в интоксикации. При этом "психическое влечение выражается в постоянных мыслях о наркотике, подъеме настроения в предвкушении приема, подавленности, неудовлетворенности в отсутствии наркотика. Часто влечение сопровождается борьбой мотивов. В сочетании с навязчивостью мыслей о наркотике, это дает основание называть психическое влечение обсессивным" [15].
Отметим здесь, что одной из характеристик обсессивных состояний является то, что для их возникновения не требуется определенных ситуаций. Между тем, тот же автор [15] отмечает, что "влечение обостряется при неприятных переживаниях, встречах с друзьями - наркоманами, разговорах о наркотиках" [15]. На самом деле круг ситуаций, обостряющих стремление к наркотику, гораздо шире приведенного, и включает в себя по меньшей мере разнообразные семейные ситуации. Обратим внимание на то, что характеристика психического влечения как обсессивного и недостаточна, и не адекватна. Ее недостаточность связана с тем, что, фиксируя навязчивый характер стремления к наркотику, это определение игнорирует то, что само по себе употребление наркотика на определенном этапе развития наркомании перестает быть целью, и становится средством, т.е. помимо аспекта "хочу" (влечение), в нем явно просматривается "могу" (навыки, знание, опыт).
Неадекватность характеристики влечения к наркотику как навязчивого заключается, на наш взгляд, в том, что само это влечение переживается наркоманом как его собственное состояние, тогда как для навязчивых состояний характерно то, что они воспринимаются человеком как чуждые [9].
Низкий уровень разработанности проблемы психической зависимости обнаруживается и при соотнесении феномена зависимости с используемым для его характеристики понятием "влечение". Как известно, влечение - это "психическое состояние, выражающее недифференцированную, неосознанную или недостаточно осознанную потребность субъекта. Влечение является приходящим явлением, поскольку представленная в нем потребность либо угасает, либо осознается, превращаясь в конкретное намерение, желание, мечту и др." [9]. Очевидно, что такое определение влечения очень условно соотносится с обозначенным им в контексте проблемы психической зависимости явлением:
а) стремление к наркотику всегда осознается и субъективно переживается как желание и конкретное намерение, следовательно, это не влечение. Не осознается причина, по которой субъект стремится к наркотику;
б) трудно согласиться также с тем, что в стремлении к наркотику представленная в нем потребность угасает. Напротив, психологический анализ показывает, что представленная в стремлении к наркотику потребность воспроизводится, причем, воспроизводится в "расширенном" варианте.
Если же мы теперь вернемся к классическому психоаналитическому пониманию влечения, сформулированному 3. Фрейдом [14], то мы должны будем выяснить и описать такие его аспекты, как источник, цель, объект и сила. Попытки характеризовать психическую зависимость как влечение, через характеристику ее аспектов, приводит к необходимости отказа от этого понятия как неадекватного. Любые попытки такой дифференциации оказываются безуспешны, если только не вводятся различные допущения и оговорки.
Таким образом, мы приходим к пониманию того, что явление, обозначаемое в современной наркологии и психиатрии как обсессивное влечение к наркотику, требует более адекватного названия.
Нужно отметить, что в "наркоманском" сленге существует жаргонизм совершенно точно отражающий сущность психической зависимости: "тяга". Своеобразным подтверждением большего соответствия жаргонизма "тяга" сущности психической зависимости по сравнению с традиционно используемым в психиатрии понятием "влечение" является то, что в неформальном межличностном общении при обсуждении профессиональных проблем наркологи предпочитают использовать слово "тяга".
Таким образом, анализируя структуру психической зависимости, мы сталкиваемся с особой реальностью, которая требует специального психологического обозначения.
В поисках обозначения для той особой формы активности, которая реализует психическую зависимость, мы остановились на понятии "устремление". Мы полагаем, что смысл, который вкладывает в понятие "устремление" В.А. Петровский, наиболее адекватно раскрывает специфику обсуждаемого феномена. Прежде всего, потому, что устремление является такой формой активности, в которой наркотик как цель и наркотик как средство представлены одновременно, совместно. В устремлении "хочу" (влечение) и "могу" (навыки, знание, опыт) выступают совместно, "поддерживая друг друга и переходя друг в друга" [8]. Далее. Вчитаемся в авторский текст: "Устремленный человек знает, чего он хочет, располагает определенной схемой действования и, кроме того, действует, а не просто грезит. Быть устремленным - это значит располагать возможностями, которые прорываются вовне. В устремлении проявляется именно избыток возможностей, а не их недостаточность. Здесь главное - само действование. Оно самоценно и заключает в себе возможность самоврспроизводства" [8]. Конечно, наркоман знает, чего он хочет; очевидно, что он располагает весьма эффективной схемой действования; наконец, он действует! Очевидно, что сама возможность употреблять наркотик как средство изменения состояния, когда состояние не устраивает, выступает как побуждение к действованию в направлении возможности. Соблазн возможности (В. Петровский) оказывается сильнее, чем инстинкт самосохранения.
Таким образом, мы видим, что в психической зависимости проявляется для наркомана избыток возможностей. Бесспорным, на наш взгляд, аргументом в пользу последнего тезиса является существование второго выделяемого в наркологии симптома в структуре синдрома психической зависимости, а именно, симптома способности достижения состояния психического комфорта в интоксикации. Наиболее существенным нам представляется здесь понимание того, "что состояние психического комфорта в интоксикации для наркомана означает не только уход от дискомфорта трезвости, но и восстановление психических функций. Наркотик становится необходимым условием благополучного психического существования и функционирования [15]. Таким образом, мы действительно видим именно избыток возможностей, а не их недостаточность.
Если мы теперь признаем, что по психологическому статусу психическая зависимость от наркотика - это устремление, т.е. особая форма активности субъекта, которая характеризуется своей трансфинитностью (самовоспроизводством и самодвижением), то понятными и объяснимыми станут те особенности феномена, которые ранее только фиксировались, но не объяснялись. Мы имеем в виду такие особенности как: не специфичность [4], [12]; [15]; длительность [15]; трудноустранимость [15]; развитие в процессе болезни (появление со временем новых черт) [12]; ажитация [4]; воспроизводимость.
Возможность объяснения перечисленных параметров психической зависимости возникает в ходе следующих рассуждений.
Психическая зависимость как устремление характеризуется своей самоценностью. Поэтому совершенно лишен смысла вопрос: устремление к чему? Исходя из этого, психическая зависимость не специфична. Устремление как форма активности самоценно само по себе, а самоценность для субъекта заключается в возможности перехода "хочу" в "могу", когда каждая последующая реализация "могу" становится условием возрастания "хочу". Таким образом, причины движение не в какой-либо цели, что подразумевало бы возможность ответа на вопрос "к чему влечение?" или "устремление к чему?", а в самом движении. Это и объясняет не специфичность психологической зависимости: наркоману не важно "что употребить".
Понимание психической зависимости как устремления, практически снимает вопрос о причинах ее воспроизведения: устремление имманентно содержит в себе возможность самовоспроизводства [5]. При этом важнейшим условием вопроизводства является "соблазн возможности" [5].
Также понятными становятся и причины трудноустранимости психической зависимости. Очевидно, что устранение психической зависимости означает либо нарушение возможности перехода ценностно-целевого аспекта отношения к наркотику в инструментальный и наоборот, либо разрушение одного или обоих этих аспектов. Однако теперь достаточно вспомнить, что состояние наркотического опьянения - это состояние, когда достигается нормальное психическое функционирование [12]; [15], чтобы стала понятной вся сложность ответа на вопрос: "а что взамен?". Что можно предложить наркоману взамен доступных ему, хорошо им освоенных и простых способов достижения состояния нормального функционирования? Мы в процессе наших исследований и клинической практики обнаружили один возможный ответ: "Только более эффективные способы достижения удовлетворенности от жизни ...".
Практическая инструментальная сторона этого ответа видится нам в поисках средств (терапевтические методы и техники, терапевтическая среда) развития других, не связанных с наркотиками устремлений. Возможность построения такой терапевтической практики показана в работах В.А. Петровского и его сотрудников [8], [13].
Мы полагаем, что на основе идеи развития устремлений могут быть построены не только реабилитационные, но и профилактические программы [2].
Мы считаем, что эффективность программ первичной профилактики напрямую зависит от того, насколько они способствуют порождению трансфинитных форм активности в когнитивной, эмоциональной и волевой сферах личности [6]. Будучи самоцеными и самопорождающими, эти формы активности выступают как надежный фактор наркоустойчивости [10].
Литература:
1.Березин С.В. Позняков Н.Л. Профилактика наркомании в УИС /Преступление и наказание, №5, 2000.
2.Березин С.В., Лисецкий К.С. К вопросу о профилактике наркомании в ВУЗе, Самара, Изд-во СИУ, 2001.
3.Березин С.В., Лисецкий К.С. Психология ранней наркомании. Самара: Изд-во "Самарский университет", 2000.
4.Наркология. Пер.с англ. - М.; СПб.: "Издательство Бином" - "Невский диалект", 1998.
5.Петровский В.А. Психология неадаптивной активности. Российский открытый ниверситет. - М.: ТОО "Горбунок", 1992.
6.Петровский В.А. Феномены субъектности в развитии личности. - Самара, 1997,- 102с.
7.Предупреждение подростковой и юношеской наркомании /Под ред. С.В.Березина, К.С.Лисецкого, И.Б.Орешниковой. М.: Изд-во Института Психотерапии, 2000.
8.Психология воспитания: пособие для методистов дошкольного и начального школьного образования, преподавателей и психологов. /Под ред. В.А.Петровского. М.: Аспект Пресс, 1995. - 152с.
9.Психология. Словарь /Под общ. ред. А.В.Петровского, М.Г.Ярошевского. М.: Политиздат, 1990. -494с.
10.Пути и методы предупреждения подростковой и юношеской наркомании /Под ред. С.В.Березина, К.С.Лисецкого, И.Б.Орешниковой. Самара: Изд-во "Самарский университет", 1999.
11.Пятницкая И.Н. Злоупотребление алкоголем и начальная стадия алкоголизма. М.: Медицина, 1988. - 288 с.
12.Пятницкая И.Н. Наркомании. Л.: Медицина, 1994. - 544 с.
13.Учимся общаться с ребенком: Руководство для воспитателя детского сада /В.А.Петровский, A.M.Виноградова, Л.М.Кларина и др. - М. Просвещение, 1993.
14.Фрейд 3. Введение в психоанализ: Лекции. М.: Наука, 1991.
15.Шабанов В.А. Руководство по наркологии. СПб.: Изд-во "Лань", 1998.